从十则案例看投保人如实告知义务的裁判规则

日期：2024-06-07

根据《保险法》第十六条，在保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的前提下，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未如实告知，且足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。保险人的合同解除权，应自解除事由发生之日起三十日内行使，自合同成立之日起超过二年的不得解除合同。保险人享有合同解除权情况下，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任；投保人未履行如实告知义务，属于故意不履行的、保险人不退还保险费，属于因重大过失不履行的、应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，不得解除合同并承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

二、投保人未履行如实告知义务的认定

案例一：保险人仅询问最近有没有住院生病，属于概括性条款询问，视为未询问，不能解除保险合同。

【基本案情】2009年、2010年李某体检时被检出甲状腺异常。2011年保险营销员陈某向李某推销保险产品。陈某询问李某最近有没有住院生病，李某告知没有，陈某没再询问其它事项。甲保险公司随后签发保险单，李某投保智盈人生险、附加智盈重疾险等险种。后李某被确诊患双侧甲状腺癌，并手术治疗。

【裁判理由】我国保险法采纳的是询问告知制度。投保人仅对保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，应当如实告知，当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案保险人只是询问有无住院生病，属于概括性条款询问，视为未询问，投保人不构成故意不告知，保险人无权解除保险合同。

案例二【人民法院案例库入库案例】：投保人隐瞒其另外向八家保险公司投保的十份重大疾病保险，保险金额累计644万元，保险公司有权解除保险合同。对于投保人未如实告知的事项及行为是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费，可以从重大疾病险的本质、投保动机、行业惯例、保险的最大诚信原则等角度去考察，并确定本案投保人的不实告知情形是否达到了可以让保险公司有权解除合同的程度。

【基本案情】艾某某曾经是太平洋保险公司攀枝花分公司理赔员，具有医学专业学习背景，在2017年3月13日至2019年3月12日期间，艾某某代理中英保险公司四川分公司推销保险产品。2018难9月24日，艾某某以自己为被保险人向某人寿公司、某人寿四川分公司申请投保重大疾病保险，基本保险金额85万元，缴费年限20年，保险费27540元，保险期间为终身。当日，艾某某对《人身保险投保书》中“财务和其他告知事项”一栏第4项：“您是否已购买或正在向其他保险公司申请购买人身保险合同？”回答为“否”。在2017年至2018年期间，艾某某还向八家保险公司投保了十份重大疾病保险，保险金额累计644万元。上述十份投保单中针对投保人是否已购买或正在申请人身保险保险合同的告知事项，其中有九份保单艾某某均回答为“否”。2019年4月23日艾某某被诊断为甲状腺乳头状癌，于2019年5月23日向某人寿公司、某人寿四川分公司索赔，被保险公司以其未如实告知向多家保险公司投保的事实影响其承保为由解除保险公司。

【裁判理由】保险公司已经提出询问是否已购买或正在向其他保险公司申请购买人身保险合同，艾某某并未如实回答且存在故意。对于投保人未如实告知的事项及行为是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费。可以从重大疾病险的本质、投保动机、行业惯例、保险的最大诚信原则等角度去考察，并确定本案原告的不实告知情形是否达到了可以让保险公司有权解除合同的程度。

第一，重疾险产品是一种定额给付型保险，本质上是一种收入损失补偿保险，而并非让患者及家庭因病致富。原告的行为违背了重疾险的性质和初衷价值。

第二，从投保动机看，原告未向被告如实告知向其他保险公司申请投保人身保险的保险金额合计已经高达644万元，且各保单缴费期间为19年至30年不等，累计每年交纳保费20余万元，与原告年收入水平相当，一定程度上有违常理。以原告的专业能力、可挑选规模、产品、价格都较优的一家或几家公司投保，但事实上却分别选择了十家保险公司投保，且均在免体检额度内（并且其体检保额与免体检额非常接近），其投保动机存疑。

第三，从行业惯例来看，从核保原理上看，连续多家投保的情况一般存在很高的逆选择风险，因此会从严处理，若投保人如实告知多份投保情况，会导致保险公司提高保费/和增加核保体检的要求，也会加大契调力度（包括投保目的、健康状况、财务状况、工作环境、习惯嗜好、社会关系等）。

第四，对于投保人而言，投保人自身的财产状况、利益的大小以及危险程度只有投保人最清楚，一旦隐瞒或欺骗，很容易损害保险公司的合法利益，但原告隐瞒多份投保、刻意规避体检但又希望享受更高保额的投保方案，明显违背保险最大诚信原则。

案例三【人民法院案例库入库案例】：体检结论未对疾病确诊的，一般不能认定投保人已知道其患有某种疾病。投保人投保时否认其患有高血压、糖尿病，住院门诊诊断为糖尿病、高血压，不构成未如实告知，强调的是投保人的主观心态，在其自身都未认为已患相关疾病的情况下，很难认定其在投保时故意隐瞒相关情况。

【基本案情】2015年3月2日周延投保泰康康逸人生两全险和附加重疾险时、在保险公司询问事项“是否患有、被怀疑患有或接受治疗过以下一种或几种疾病中的神经系统及精神疾病、循环系统疾病如高血压、内分泌及结缔组织疾病如糖尿病、甲状腺疾病等三栏中均选择为“否”。2015年12月30日至2016年1月9日期间周延的医院住院入院记录中记载，周延主诉“发现血糖高1年余，下肢麻木1年”。2016年2月29日至3月20日期间再次住院治疗期间，经病理诊断明确为“颞部“非典型脑膜瘤（WHOⅡ级）。出院诊断为脑膜瘤、高血压、糖尿病。保险公司认为其投保时未告知其已患糖尿病、高血压，不履行如实告知义务，严重影响了保险公司的承保决定，要求解除保险合同。

【裁判理由】投保人应当如实告知的内容，是其在保险合同订立时明知的有关情况，就本案而言，即客观上投保时周延是否患有保险公司所称的糖尿病、高血压，且其主观上是否明确知道已患有上述疾病。结合周延体检报告、就诊记录、配药记录及糖尿病、脑膜瘤治疗病历，难以证明周延在投保时故意未如实告知自身患有糖尿病、高血压等情况，保险公司解除保险合同并拒赔的理由难以成立。具体理由为：

1、周延投保前的体检报告结论上有“舒张压偏高（92mmHg）；空腹血糖（GLU）偏高（7.85mmol／L）”等，显示体检时相关检测指标有偏高状况，但未明确其患有糖尿病、高血压的结论。且从体检建议看，诱发上述检测指标偏高可能存在多种诱因，并非指向已身患相关疾病的唯一结果，保险公司亦认可体检报告不能证明相关疾病的确诊。在未有明确疾病诊断依据的情况下，对于糖尿病、高血压等慢性疾病，即便与以周延名义曾有的一次仅购买2盒高血压药物记录相结合，目前，也难以得出客观上周延在投保时已经罹患高血压、糖尿病的结论。

2、从其2015年12月住院治疗期间的诊疗记载看，周延“1年前体检偶然发现查血糖高，初病无明显口干、多饮、多尿、多食、消瘦症状，外院考虑2型糖尿病可能，但周延未予重视，平日饮食不控制，多甜食、油腻，不检测血糖；发现血压升高1年”。周延在上述体检后，并未对相关指标偏高的状况予以关注，其饮食习惯甚至与相关疾病的控制和治疗背道而驰，直至2015年12月到医院就诊。可见，在此次诊断前，并未认为自身已患有相关疾病并加以控制。故意未如实告知，强调的是投保人的主观心态，在其自身都未认为已患相关疾病的情况下，很难认定其在投保时故意隐瞒相关情况。

对保险人询问“过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常”，回答都是“否”但判决结果相反的两则案例：

案例四：体检报告被检出高血压，被建议去医院确诊并进行药物治疗，刘莹存在故意不履行如实告知义务主观过错，高血压疾病与冠心病患病的关联程度已足以影响到保险公司是否承保的决定。

【基本案情】投保人刘莹对平安人保北分公司投保书询问“您过去三年内是否曾有医学检查（包括健康体检）结果异常？”、“您是否目前患有或曾经患过下列疾病或手术：B心血管的疾病，例如高血压、冠心病……”，均勾选了“否”。刘莹在投保前的2015年、2018年健康体检时被告知舒张压增高、血压增高，两次都被建议去医院确诊并在专科医师指导下进行药物治疗。

【裁判理由】体检报告上述体检建议属身体检查结果出现“异常”应属普通人通常理解范围。刘莹未按建议进行就医，客观上造成其被医院初次确诊患病的可能时间延后，其投保时没有将该情况如实告知，无疑造成保险公司对刘莹身体健康状况评估出现误差，不能准确评估保险理赔风险，特别是高血压疾病与冠心病患病的关联程度已足以影响到保险公司是否承保的决定，因此，综合刘莹以上投保前后的身体检查和患病状况，以及刘莹于投保之时履行如实告知义务的具体事实，法院认定刘莹存在故意不履行如实告知义务主观过错，并无不当。

案例五：原告投保前的2017年体检报告被检查出肺结节，被建议随访，并未建议“随诊”，不构成故意或重大过失不履行告知行为，未有权威机构确诊前，不构成足以影响保险公司是否承保及保险费率的决定。

【基本案情】原告对于保险公司询问“您目前或过去一年是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”“您过去三年内是否曾有医学检查(包括健康体检)结果异常？”原告均填具“否”。2018年4月15日原告参加单位体检被查出右肺下叶后基底段可见一小结节，后于2018年5月14日被确诊为右下肺恶性肿瘤，该疾病属于保险责任范围内重大疾病。

【裁判理由】本案的事实和证据不足以推定原告投保时存在故意或重大过失不告知的情形，《人身保险合同》应继续按照约定履行。

1、原告对“过去三年内是否曾有医学体检(包括健康体检)结果异常”的保险公司询问回答为“否”，与原告的一般认知相符，不构成未如实告知。原告投保前的2017年体检报告建议随访，并未建议“随诊”，原告并没有在该次体检后就相关体检建议进行就诊，其他就诊记录也不频繁，可见原告对于自己身体状况凭主观判断是良好的，并没有意识到体检报告上的检查结果存在异常。

2、原告投保时，甚至在等待期内均未有权威医疗机构确诊原告患有涉案重大疾病，这种疾病是否会发生，何时会发生尚不确定。因此，原告所患重大疾病在投保时只是一种可能发生的危险，属于保险人应承保的范围。

三、投保人被认定未如实告知情况下，保险人的合同解除权

案例六【公报案例】：保险公司作出拒赔通知时已知道田某2未履行如实告知义务该解除事由，保险公司未在拒赔通知发出之日起30日内行使解除权，解除权消灭。

【基本案情】2007年6月19日田某为其儿子小田投保终身保险时，对投保单告知事项“被保险人是否曾患有或接受治疗过哮喘、肺结核、肺气肿……等疾病”，投保人田某及被保险人小田均填写为“否”。2009年11月23日，被保险人小田因患肺结核死亡。保险公司以带病投保拒赔。 

【裁判理由】法院认为，田某、小田曾患“肺结核”的事实未向保险公司尽到如实告知义务，保险公司有权解除合同。保险公司于2009年12月25日作出的《拒绝给付保险金通知》载明的内容可以确认，从2009年12月25日起保险公司就应当知道有解除事由，但未在30日内行使解除权，其解除权已消灭。保险合同未被解除的情况下，保险公司应当承担给付田某等人保险金的责任。

案例七：【人民法院案例库入库案例】保险人明知投保人的投保有导致合同无效的情形仍接受投保并收取保险费的，不得以合同无效为由进行抗辩。

【基本案情】1998年原告廖某以自己为受益人为其哥哥廖某某在被告保险公司先后于：11月10日投保鸿寿养老保险，10月29日至12月23日先后6次投保简易人身保险。在被保险人签名栏内，写明为“廖某代”，没有证据证明廖某某同意廖某为其投保。廖某每年按期交付保险费。2002年8月1日被保险人廖某某因患病在家中死亡。

【裁判理由】人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的合同，本案所涉6份简易人身保险合同中都有以死亡为给付保险金条件的内容，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意并认可保险金额的，合同无效。

廖某代表廖某某在被保险人栏内签名时，写明了“廖某代”，投保人填写投保单在前，保险人对投保单的审查并同意承保在后，因此，保险人对投保人廖某代被保险人廖某某在投保单上签名系明知。在保险人明知投保人代被保险人签名的情况下，仍接受廖某投保，并收取保险费，应当推定被保险人以其他书面方式同意并认可保险金额。

保险合同被称为最大的诚实信用合同，禁止反言是保险人遵循最大的诚实信用原则的具体体现，即保险人明知投保人的投保有导致合同无效的情形或其他重大瑕疵，但仍然接受投保人的投保，并签发保险单、收取保险费，在诉讼中，保险人不得以合同无效或其他原已放弃的权利进行抗辩。在履行保险合同的近4年内，投保人一直按期交纳保险费，保险人对合同是否经被保险人书面同意并认可保险金额，从未提出质疑，如果不发生保险事故，保险人自身的经营目的将得以实现，而在保险事故发生后，保险人提出合同未经被保险人书面同意并认可，对合同的效力提出质疑，违背了诚实信用原则。

案例八【参阅案例】：保险人代理人的行为及于被代理人保险公司，在得知被保险人长期吃药的情况下，基于履行职责的需要，保险人代理人应进一步了解朱更安具体的病史，否则构成保险人在签订保险合同时已知晓被保险人带病投保。

【基本案情】经保险人人保太仓支公司的代理人谭小英上门办理保险业务，2012年1月30日投保人沈妍琰为其夫被保险人朱更安投保了国寿康安终身重大疾病保险及国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，对于投保单中“是否患有或接受治疗肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、胆道感染等疾病”的病史询问项，投保人和被保险人均勾选“否”。投保人一方在投保前曾告知谭小英朱更安曾有肝炎病史，且谭小英在与沈永清的通话录音中也认可其知晓朱更安曾患病住院并长期吃药的情况。2009年10月6日朱更安在太仓市第一人民医院住院治疗，出院诊断为慢性乙型肝炎、肝硬化、胆结石。2012年12月22日朱更安死亡，死亡原因为上消化道出血。

【裁判理由】谭小英系保险公司代理人，其代理行为及于被代理人保险公司，故应当视为投保人在投保时已经履行了被保险人患有疾病的告知的义务。即使谭小英在推销保险时，确实不知道被保险人朱更安患有肝炎，但其作为保险公司的代理人，在得知被保险人长期吃药的情况下，基于履行职责的需要，也应进一步了解朱更安具体的病史。谭小英在投保单填写过程中，明知朱更安曾住院并长期吃药，但未进一步核实朱更安投保时的身体健康情况，并在“是否患有或接受治疗肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、胆道感染等疾病”的病史询问项均勾选了“否”，应视为保险代理人谭小英在保险合同签订时已知晓被保险人系带病投保。属于保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。

四、保险合同解除的法律后果

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，保险人应当退还保险费。

案例九：外甥女给姨母投保，不知道姨母每天一斤的白酒实际饮酒量，不构成故意不如实告知，对于因重大过失的保险合同解除情形，保险公司应退还投保人保险费。

【基本案情】2013年6月17日投保人冯雯雯以其姨母田某为被保险人投保主险“智胜人生”和附加险“无忧意外”、“无忧医疗B”、“智胜重疾”、“无忧豁免B”、“无忧豁免C”保险。投保人在投保书中的健康告知询问事项“您是否目前饮酒或曾经饮酒？”勾选为“否”。但保险公司业务员在电话通话中承认冯雯雯向其告知了田某平时喝酒，但是没有向其告知每天喝一斤。2013年8月29日至2013年9月22日田某住院，诊断及诊断依据显示：“酒精性肝硬化、失代偿期，脾大、腹水、慢性肝衰竭：患者有长期大量饮酒史，近期出现乏力、腹胀、双下肢水肿，转氨酶及胆红素升高，腹部超声示肝硬化、脾大、腹水，考虑酒精性肝硬化诊断明确。”个人史中记载：“饮酒20余年，1斤白酒每天，近2月减少至1两白酒每天。”2013年9月23日至10月16日田某第二次住院，诊断为酒精性肝硬化、失代偿期，脾大、腹水、慢性肝衰竭、肝性脑病、食道胃底静脉曲张破裂出血。2013年10月18日，田某以重大疾病为由申请理赔。

【裁判理由】本案投保人冯某与被保险人田某并非同一人，对于田某每天的实际饮酒量，作为外甥女的冯某是否知情并故意隐瞒，是判断冯某主观过错状态是故意、重大过失还是—般过失的关键。冯雯雯如实告知了田某喝酒，但是没有告知每天喝酒的量，冯雯雯陈述其经常前去看望照顾田某，因此田某每天喝酒的量应为冯雯雯明知的与被保险人有关的情况，而该情况足以影响保险公司决定是否承保或者提高保险费，且未如实告知事项与保险事故的发生具有重要因果关系，因此认定冯雯雯因重大过失未向保险公司履行如实告知义务，但保险人应当退还投保人的保险费。

保险告知义务的依据是最大诚信原则，投保人不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行的，保险人不退还保险费；投保人因重大过失未履行如实告知义务，保险人应当退还保险费。

五、保险人应当理赔的保险事故应是保险合同约定的保险责任范围内的事故

案例十：带病投保，保险人主张解除合同超过合同成立之日起的两年除斥期间，有权拒赔。

【基本案情】《平安附加智盈人生提前给付××保险条款》约定了重大疾病的90天等待期。根据被保险人医院病历，其在投保2天后即以慢性肾衰减（尿毒症期）入院治疗。

【裁判理由】被保险人故意隐瞒前述健康情况和病情，带病投保，被保险人诉称的疾病在投保前己发生，未履行如实告知义务。保险公司对合同的解除超出了自合同成立之日起的二年除斥期间，应当继续履行合同，自合同成立之日起超过二年保险人不得解除合同”是指保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生保险事故，本案中保险合同成立时保险事故已经发生，保险公司不应对投保时己发生的保险事故赔付保险金。

保险人是否承保及如何确定保险费，取决于保险人对承保危险的正确估计和判断，而投保人对相关事项的如实告知，是保险人正确确定保险危险并采取控制措施的重要基础。所以，最大诚信原则是保险法的基本原则，投保人对保险人在投保单上列出的询问事项，应根据自己知道或应当知道的情况进行如实告知，以免产生合同被解除的风险。

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